Akut glomerulonefritis

Akut glomerulonefritis (ANG) kan påvirke alle aldersgrupper, selv spædbørn, men oftere er børn fra 2 år og voksne op til 40 år syg. PHA er mere almindelig hos mænd end hos kvinder (2: 1), hvor den højeste forekomst forekommer fra oktober til marts.

Ætiologi. Akut glomerulonefritis forekommer altid efter enhver infektion. Den mest almindelige årsag til akut nefrit er β-hæmolytisk streptokokinfektion i gruppe A (stammer 1, 4, 12, 29). Andre infektioner spiller en rolle i forekomsten af ​​sygdommen: hepatitis B, C-vira, mæslinger, røde hunde, enteroviruser, pneumokokker, stafylokokker, årsagssygdomme i tyfusfeber, infektiøs mononukleose, tuberkulose, skarlagensfeber og andre. vaskulære protesematerialer, lægemiddelfølsomhed. Lige så vigtigt i udviklingen af ​​drivhusgas er hypotermi.

Patogenese. Sygdommen udvikler sig normalt 10-20 dage efter at have lidt ondt i halsen, pharyngitis eller tonsillitis - starten på værts immunrespons, hvor anti-streptokok antistoffer binder til antigenet. Betydningen af ​​streptokokker i udviklingen af ​​glomerulonefritis forklares af den antigene affinitet af membranerne i streptokokker og den glomerulære basalmembran. Dannelsen af ​​immuneaflejringer i renvævet fører til aktiveringen af ​​komplementsystemet og udseendet af immun-inflammation. Hos de fleste patienter (90-93%) med akut glomerulonefritis, IgG og IgM niveauer, er antistreptolysin titer og streptokok antihyaluronidase forhøjet. Immunkomplekser kan danne sig på glomeruliens kældermembran eller cirkulere i blodet. Cirkulerende IR deponeres på endotelet af de glomerulære kapillærer og beskadiger dem, medens granulære IR- og komplementaflejringer findes på ydersiden af ​​den glomerulære basalmembran. I begge tilfælde beskadiger IR, som fastsætter komplementet på sig selv, glomeruli i nyrerne. Derfor er akut glomerulonefritis en klassisk immunokompleks nyresygdom med en primær læsion af nyreskibene. Ifølge moderne data kan leukocytter også spille en vigtig rolle i skaderne af den glomerulære basalmembran på grund af lysosomale enzymer.

MFA'en i det renale biopsivæv viser tilstedeværelsen af ​​aflejringer (aflejringer) i kældermembranen af ​​akut glomerulonephritis i basalmembranen af ​​bæger bestående af antigen, antistof og komplement (Cs-fraktion).

Ændringer i endothelialoverfladen og kollagenmatrixen aktiverer blodkoagulation (normalt de fysisk-kemiske egenskaber af den glomerulære kældermembran forhindrer blodpladeaggregering og lokal aktivering af koagulationsfaktorer). Derudover er fibrinogen og blodplader til stede i aflejringerne, hvilket også indikerer involveringen af ​​blodkoagulationssystemet i det glomerulære apparatskader.

En vigtig rolle i glomerulær skade er nedsat mikrocirkulation. Det antages, at IC aktiverer XII-faktor (Hageman-faktor) og blodpladeaggregering, og frigivelsen af ​​faktor III af dem udføres under anvendelse af en komplementafhængig mekanisme (BI Shulutko, 1992).

Resultatet af intravaskulær koagulation er mikrothrombose og fibrinaflejring i kapillærvæggene. Derudover udskilles blodpladerne ved hjælp af aggregering af vasoaktive stoffer - histamin, serotonin, som sammen med kininer øger inflammation i glomeruli og påvirker tilstanden af ​​vaskulærvæg, hvilket fører til mikrocirkulation, nedsat mikrocirkulation og betændelse (figur 1).

Foruden glomeruli er det tubulointerstitiale væv hos nyrerne involveret i den inflammatoriske proces. I de senere år er overbevisende beviser blevet opnået, at hos patienter med glomerulonefritis sammen med antistoffer mod glomeruliens kældermembran er der registreret antistoffer og den rørformede membran, hvilket fremgår af forekomsten af ​​kliniske og laboratorie tegn på beskadigelse af nyretubular væv i GN.

Skema 1. Patogenese af akut glomerulonephritis.

Patologisk-anatomisk billede. Et karakteristisk træk ved OGN er en stigning i glomerulus med en faktor 2-3 sammenlignet med dens normale værdi. Kapillære løkker er langstrakte og udvidede, fænomenerne hævelse og proliferation er noteret i endotelet. I kapillærerne findes effusion med et stort antal leukocytter, undertiden blodpropper bestående af fibrin.

Morfologiske ændringer i nyretubuli er ubetydelige, hævelse, desquamation og delvis granulær degenerering af epitelceller observeres (figur 2).

I et senere stadium (3-4. Uge) reduceres proliferation af endotelet i glomerulære kapillærer, og hyperæmi kommer igen i dem (klinisk manifesteret af hæmaturi). Normalt forsvinder inflammationen i glomeruli gradvist, og det rørformede epitel er fuldt restaureret. Det morfologiske billede af OGN betragtes som en endokapillær proliferativ glomerulonefritis. Imidlertid forbliver de morfologiske ændringer i nogle tilfælde irreversible, den inflammatoriske proces skrider frem, og akut nefrit bliver kronisk.

Klinikken for akut respiratorisk sygdom er meget forskelligartet, lige fra ekstremt dårlige manifestationer til ekstremt lyse triader af symptomer (ødem, hypertension og hæmaturi).

De første tegn på sygdommen kan forekomme gradvist og umærkeligt for patienten eller vokse ganske hurtigt. Sammen med de generelle klager, svaghed, træthed, nedsat præstation, er der mere karakteristiske symptomer på OGN. Disse omfatter hovedpine, kvalme, opkastning, hjertebanken, tørst, åndenød, hævelse, smerte i smerter og undertrykkende karakter af varierende intensitet i lændehvirvelsområdet, som skyldes ødem af renal parenchyma, kapslen strækker sig. Et fald i urinen (oliguri) med dens høje relativ tæthed ses hyppigere i sygdommens første dage. Langvarig oliguri er prognostisk ugunstig på grund af muligheden for udvikling af akut nyresvigt (ARF) eller hypertensive encefalopati.

Tidlige tegn på LUG og ødem observeres hos 70-90% af patienterne. Edemerne er hovedsageligt placeret i ansigtet, under øjnene (hvor det mest løse subkutane væv), der skaber sammen med hudens bleghed, det karakteristiske "nefritis ansigt". Ofte akkumuleres væsken i hulrummene (pleural, abdominal og perikardial), i løbet af dagen skifter den til anklerne.

Akutt stigende masse af cirkulerende blod fører til udvidelsen af ​​hulrummet i hjertet, dets dimensioner normaliseres efter at ødemet falder.

EKG-ændringer afhænger af sværhedsgraden af ​​hæmodynamiske og elektrolytiske sygdomme. Ofte afsløres lav spænding af hovedtænderne, forlængelse af P-Q interval, fladning af T-bølgen.

Arteriel hypertension er forbundet med natrium- og vandretention, en stigning i massen af ​​cirkulerende blod og nedsat blodtilførsel til nyrerne. Mindre vigtigt, i modsætning til CGN, er aktiveringen af ​​renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Den akutte udvikling af hypertension gør det sværere for hjertet at arbejde og kan manifestere sig som akut venstre ventrikulær svigt.

OGN kan forekomme i forskellige kliniske varianter: oligosymptomatisk i typen af ​​isoleret urinssyndrom, nefrotisk, udfoldet, af og til udsender en hypertensive variant. Diagnose af OGN er lavet på baggrund af visse kliniske data og laboratoriedata: Begyndelse tidligst 2 uger efter akut infektion, første fremkaldt urinsyndrom, periodisk forhøjet blodtryk, udseende af ødem, ingen nyreinsygdom, påvisning af ASL-0 i de første uger og hypokomplementæmi i de første uger (C3-fraktion). Hertil kommer, at diagnosen af ​​et vigtigt symptom er udseendet af urinfarve "kødslop". Ved urinprøver er proteinuri, hæmaturi og cylindruria detekteret.

Proteinuri - den højeste mængde protein i urinen - ses i begyndelsen af ​​sygdommen, så den gradvist falder og forsvinder fuldstændigt i 2-4 uger.

Hæmaturi er et konstant tegn på OGN, og ofte ses mikrohematuri med et antal røde blodlegemer på 10-15 i synsfeltet.

Cylindruri - enkelthyaline og granulære cylindre findes i urinsedimentet.

I urinsedimenter hos patienter med OGN registreres leukocyturi ofte, hvilket angiver tilstedeværelsen af ​​inflammation i glomeruli og ofte i tubulo-interstitial væv. På samme tid repræsenteres leukocytterne, i modsætning til pyelonefritis med GN, af lymfocytter, som er aktive deltagere i immunforløbet i nyrevævet. I perifert blod er der et lille fald i antallet af erythrocytter og hæmoglobin, accelereret ESR, forøget fibrinogen.

At etablere den endelige diagnose til ultralyd, computertomografi og punkteringsbiopsi.

Ultralydsundersøgelse (ultralyd) - giver dig mulighed for at bestemme nyrernes indre struktur, nyrernes størrelse og placering.

Punkteringsbiopsi af nyrerne og histomorfologisk undersøgelse tillader os at fastslå arten af ​​den patologiske proces i nyrerne.

Differential diagnose. OGN er primært differentieret fra CGN og akut interstitial nefritis (OIN). CGN (eksacerbation) forekommer i de første dage af infektion, præget af forekomsten af ​​arteriel hypertension, ændringer i øjets fundus, et fald i nyrernes koncentrationsfunktion i fravær af ASL-O vækst.

SPE forekommer ved infektionens højde, oftest under behandling med store doser antibiotika og passerer efter ophør. I det kliniske billede er der ikke ødem, et vigtigt kriterium for nederlaget for den rørformede funktion er faldet i den relative tæthed af urinen.

Behandling. Ikke-narkotikaforanstaltninger omfatter sengelat i 2-3 uger - i vandret stilling forbedrer nyreblodstrømmen, arterielle spasmer elimineres og glomerulær filtrering øges; begrænsning af indtag af protein, væsker og salt til 3-5 g pr. dag.

Narkotikabehandling. I betragtning af rollen som hæmolytisk streptokoccus i etnologien af ​​OGN og dens tilstedeværelse i pharynxs udskillelse af patienter og efter hærdning af sygdommen anses anvendelsen af ​​antibiotika ved behandling af nefritis mulig. Valget af antibiotika bestemmes af arten af ​​infektionen og dens antibiotikaresensibilitet, narkotikasikkerheden af ​​narkotika. Oftere er det antibiotika af penicillin-serier, de ordineres i sædvanlige doser i 5-7 dage. Antibiotika med nefrotoksisk virkning er kontraindiceret.

Antihistaminer og calciumgluconat 10% har en desensibiliserende og antiinflammatorisk effekt.

Viser stoffer, der styrker vaskulaturen: rutin, citrin, ascorbinsyre, kvarton osv. Ved vedvarende ødem, hypertension - diuretikum og hypotensive stoffer (furosemid 80-120 mg / dag, methyldopa i en dosis på 500-2000 mg ACE-hæmmere).

Patogenetisk behandling (glukokortikosteroider, cytostatika, antikoagulanter) anvendes i tilfælde med udtalt aktivitet, nefrotisk syndrom, hurtigt progressivt forløb, forekomsten af ​​akut nyresvigt. I de seneste år er der anvendt antikoagulantia i forbindelse med den påviste inddragelse af intraglomerulær koagulering i patogenesen af ​​OGN til behandling - heparin 20000 U (daglig dosis), disaggreaganter - curantil, trental. Heparin bør afskaffes gradvist, hvilket reducerer dosis, men ikke antallet af injektioner.

Der er anbefalinger om brugen af ​​antiinflammatoriske lægemidler og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (indomethacin, metindol osv.) Til behandling af OGN, som dog ikke deles af alle nefrologer. Disse stoffer reducerer proteinuri ved optagelsestidspunktet, hvilket øges igen, når de annulleres. Udviklingen af ​​akut nyresvigt i akut glomerulonephritis kræver en skarp begrænsning af væske, natrium, kalium og protein, store doser af diuretikum, heparin, prednisolon. Med ineffektivitet indikeres hæmodialyse. Personer, der har undergået OGN, bør være under tilsyn af en læge i to år (i denne periode kan akut glomerulonefritis blive kronisk).

Komplikationer af OGN-blødning i hjernen, akut hjerteinsufficiens, akut nyresvigt, overgangen til kronisk form.

De fleste symptomer på OGN forsvinder inden for 3-4 uger, i nogle patienter kan sygdommen tage et langvarigt forløb, nogle gange op til et år. Resultatet af GDH kan være genopretning eller overgang til CGN. Et vigtigt kriterium for genopretning er restaureringen af ​​glomeruli's morfologiske struktur og den vedvarende forsvinden af ​​alle kliniske og laboratorie tegn på OGN.

Den vedholdende bevarelse af ødem, proteinuri og rig på dannede elementer i urinbundet og efter et år vidner om overgangen af ​​OGN til CGN.

KAPITEL 33. KRONISK GLOMERULONEPHRITIS

Kronisk glomerulonephritis - kronisk immune inflammatoriske nyresygdom med en lang vedvarende eller tilbagevendende urin syndrom (proteinuri og / eller hæmaturi) og en gradvis forringelse af nyrefunktionen. Kronisk glomerulonephritis er en af ​​hovedårsagerne til ESRD, der kræver programmeret hæmodialyse eller nyretransplantation.

Klassifikation

Klassificeringen af ​​kronisk glomerulonephritis har for nylig været genstand for en betydelig transformation. Hvis tidligere grundlaget for at klassificere det kliniske billede af sygdommen er blevet lagt, er det nu over hele verden, kronisk glomerulonephritis klassificere patologiske forandringer, der kan påvises ved histologi nyre biopsi. For at foretage en diagnose i henhold til patologiske kriterier er det nødvendigt med en punkteringsbiopsi af nyrerne, men det er ikke altid muligt. I den henseende benyttes begge klassifikationer stadig, selvom patologisk foretrækkes.

KLINISK KLASSIFIKATION

Den kliniske klassificering af kronisk glomerulonephritis EM anvendes i vores land. Tareeva (1958, 1972, tabel 33-1).

Tabel 33-1. Klinisk klassificering af kronisk glomerulonefritis

Latent (kronisk glomerulonefritis med isoleret urinssyndrom)

Blandet (nefrotisk syndrom i kombination med hypertension)

Stadier af kronisk nyresvigt

Bemærk. * Nogle forfattere skelner endvidere terminal glomerulonefritis som udfaldet af alle andre former.

MORPHOLOGISK KLASSIFIKATION

Patologiske funktioner skelne mellem følgende former for kronisk glomerulonephritis * (i basis -. Klassifikation VV Serov et al, 1978, 1983, og senere tilføjelser).

* Det antages, at nogen af ​​disse patologiske former kan forekomme i både akutte og kroniske varianter. Akut glomerulonephritis oftest repræsenteret udførelsesform diffus proliferativ, hurtigt fremadskridende glomerulonephritis - glomerulonephritis "halvmåne". Alle andre muligheder er mere karakteristisk for kronisk glomerulonephritis, hvilket er grunden til vi giver en klassifikation af histopatologi i kapitlet om kronisk glomerulonephritis.

• Diffus proliferativ (diskuteret i kapitel 30 "Akut glomerulonephritis").

• Med "halvmåne" (diskuteret i kapitel 31 "Hurtigt progressiv glomerulonefritis").

• Membranøs med minimale ændringer.

Mere information om hver form for glomerulonefritis, se nedenfor i afsnittet "Patomorfologi og patogenese af individuelle former."

Epidemiologi

• Mesangioproliferativ glomerulonephritis er noteret i 5-10% tilfælde af idiopatisk nefrotisk syndrom hos voksne. Berger sygdom - hæmaturisk variant med IgA-aflejringer; udvikler sig hovedsagelig hos unge mænd; en af ​​de mest almindelige glomerulopati.

• Membranproliferativ (mesangiokapillær) glomerulonephritis forekommer lige så ofte hos mænd og kvinder. Membranproliferativ glomerulonephritis tegner sig for 15% af tilfælde af idiopatisk nefrotisk syndrom hos børn og 30% af tilfældene af dette syndrom hos voksne.

• Membranøs glomerulonephritis er normalt noteret i en alder af 30-50 år, dobbelt så ofte hos mænd. Det findes i 30-40% tilfælde af nefrotisk syndrom hos voksne og hos 5% af nefrotisk syndrom hos børn.

• Glomerulonephritis med minimale ændringer - topfrekvensen forekommer i en alder af 6-8 år. Denne morfologiske form er årsagen til nefrotisk syndrom hos børn i 80% af tilfældene.

• Fokal segmentel glomerulosklerose - årsagen til 10-15% af tilfælde af nefrotisk syndrom hos børn og 15-25% af tilfældene hos voksne.

• Fibrillar immunotaktisk glomerulonefritis - mindre end 1% af alle tilfælde af glomerulonefrit hos voksne.

ætiologi

Etiologien af ​​kronisk glomerulonephritis er præsenteret i tabel. 33-2.

Tabel 33-2. Etiologi af kronisk glomerulonefritis

IgA-nefropati (det betragtes som monosindromny udførelsesform hæmorrhagisk vasculitis voksne), kronisk viral hepatitis, Crohns sygdom, Sjogrens syndrom, ankyloserende spondylitis, gastrointestinal adenocarcinom

Membranproliferativ (mesangiokapillær) glomerulonephritis

Sekundær med SLE, cryoglobulinæmi, kronisk viral (hepatitis C virus) eller bakterieinfektioner, skade på glomeruli af stoffer med toksiner

Cancere lunge, colon, mave, bryst og nyre (glomerulonephritis paraneoplastisk), non-Hodgkins lymfom, leukæmier, SLE (lupus glomerulonephritis), hepatitis B, syfilis, filariasis, malaria, schistosomiasis, udsættelse for lægemidler (narkotika guld og kviksølv, penicillamin)

Glomerulonephritis med minimale ændringer

Akutte luftvejsinfektioner, vaccinationer; forekommer nogle gange efter atopisk fænotype (associeret med Ar HLA B12), mens der tages NSAID'er, rifampicin eller interferon alfa; Fabry-sygdom, diabetes mellitus, lymfoproliferativ patologi (Hodgkins lymfom).

I de fleste tilfælde forbliver årsagen uspecificeret.

Sekundær: seglcelleanæmi, transplantatafstødning af nyre, toksiske virkninger af cyclosporin, kirurgisk udskæring af en del nyreparenkym kronisk blære-ureterrefluks, modtagelse heroin; medfødte (nephron dysgenese, sene stadier af Fabry sygdom) defekter; HIV-infektion (sammenfaldende nefropati)

Ofte forbundet med lymfoproliferative lidelser (kronisk lymfocytisk leukæmi, Hodgkins lymfom)

Resultatet af de fleste glomerulopati

patogenese

De samme mekanismer er involveret i udvikling og vedligeholdelse af immune inflammation som ved akut glomerulonephritis. Efter initiering af skadelige faktorer udløses frigiver cellerne i den inflammatoriske infiltration og de glomerulære celler forskellige mediatorer. Komplementaktivering sker, TNF-a cytokiner produceresα, IL-1 og IL-6, γ-IF), vækstfaktorer (blodplade og transformerende vækstfaktorerβ) somatomediner, kemokiner, proteolytiske enzymer og oxygenradikaler frigives, koagulationskaskaden aktiveres, pro-inflammatoriske prostaglandiner produceres.

Aktivering og proliferation af mesangiale celler spiller en central rolle i de processer af ophobning og ændringer i ekstracellulære matrix strukturer, som ender glomerulær sclerose.

Ikke-immune faktorer er imidlertid også vigtige for den videre udvikling af glomerulonefritis.

• Hæmodynamiske ændringer (intraglomerulære hypertension og hyperfiltreringsmembraner) indtager en førende position blandt ikke-immune mekanismer kronisk glomerulonephritis. Stigende intraglomerulære tryk fremmer systemisk hypertension, adaptiv hypertrofi og hyperfunktion af de resterende nefroner ledsagende fald arteriolær tone (hovedsagelig bringe end efferente) transkapillar med skabelse af en trykgradient. På baggrund af højtryks- intraglomerulære forøget permeabilitet af glomerulære filter, som er ledsaget af aflejringen af ​​en række makromolekyler i blodplasma i væv af nephron. Under indflydelse af intrakraniel hypertension aktiveres renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Det er fastslået, at angiotensin II fremmer syntesen af ​​transformerende vækstfaktor-β, og sidstnævnte stimulerer til gengæld produktionen af ​​den ekstracellulære matrix. På den anden side angiotensin II direkte eller gennem produktion af transformerende vækstfaktorβ stimulerer ekspression af plasminogenaktivatorinhibitor, hvilket fører til et fald i lokal renal plasminproduktion, som undertrykker dannelsen af ​​komponenter i den ekstracellulære matrix. Dette er en af ​​de vigtige mekanismer til udvikling af glomerulosclerose og tubulointerstitial fibrose.

• Der var en direkte sammenhæng mellem progressionen af ​​kronisk glomerulonephritis og tilstedeværelsen af ​​tubulo-interstitiale ændringer. I deres udvikling er proteinuria af stor betydning, først og fremmest med frigivelsen af ​​albumin og transferrin. Proteinerne udsat for overdreven filtrering forårsager aktivering og frigivelse af vasoaktive og inflammatoriske faktorer af de rørformede epithelceller, blandt hvilke stor betydning er knyttet til kemokiner - MCP-1 (monocytkemoattraktantprotein-1 - monocytisk kemotaktisk protein-1), RANTES (reguleret anvendt aktiveringsnormal T-celle udtrykt og sekret er en faktor, der regulerer aktiveringen af ​​normal T-celle ekspression og sekretion og endothelin. Disse faktorer forårsager en inflammatorisk interstitiel reaktion, en udtalt akkumulering af fibroblaster og øget produktion af ekstracellulær matrix, hvilket fører til en stigning i tubulointerstitiel fibrose. Etablering af proteinuriens rolle i udviklingen af ​​tubulo-interstitiel fibrose, som udgør det patologiske grundlag for nyresvigt, spillede en vigtig rolle i udviklingen af ​​en nefrobeskyttelsesstrategi (se nedenfor).

• Hyperlipidæmi, der ledsager nefrotisk syndrom, bidrager til udviklingen af ​​glomerulosklerose. Produkterne af lipidperoxidation virker giftigt på cellerne i nephronen, forårsager proliferationen af ​​mesangiumet, stimulerer syntesen af ​​kollagen.

• Intercurrente tilbagevendende urinvejsinfektioner kan spille en afgørende rolle ved forringelsen af ​​nyrefunktionen.

• For nylig er der blevet lagt stor vægt på fedme i patogenese af ESRD. Fedme anses ikke kun som en ugunstig "ikke-immune" faktor i udviklingen af ​​nyresygdom, men også som en uafhængig etiologisk faktor ved nyreskade. I de tidlige stadier af fedme udvikler en tilstand af relativ oligonephroni (et underskud i nefronmasse i forhold til forøget kropsmasse), hvilket fører til et øget filtreringstryk af glomeruli (hyperfiltrering). Hyperfiltrering initieres og vedligeholdes af metabolitterne og hormonerne i selve fedtvævet, primært leptin, gennem aktivering af intrarenale hormoner (aniotensin II, endothelin) og ekspressionen af ​​transformerende vækstfaktorreceptorer.β på nefrocytemembraner med udviklingen af ​​glomerulo- og tubulo-interstitiel fibrose.

PATHOMORFOLOGI OG PATHOGENESIS AF SÆRLIGE FORMER

Patologisk undersøgelse af renalbiopsi er af stor betydning for diagnose, behandling og forudsigelse.

Mezangioproliferative glomerulonefritis

Mesangioproliferativ glomerulonephritis er karakteriseret ved udvidelsen af ​​mesangiumet på grund af proliferationen af ​​mesangialceller og infiltration med monocytter. Til aktivering og proliferation af mesangialceller er blodpladevækstfaktor og transformerende vækstfaktor vigtigst.β.

IgA nefropati er en form for mesangioproliferativ glomerulonephritis med deponering af immunkomplekser indeholdende IgA i mesangiumet. I udviklingen af ​​IgA nefropati er dysregulering af syntesen eller strukturen af ​​IgA vigtig - glykosyleret isotype IgA findes i de glomerulære aflejringer1. Det antages, at den unormale glycosylering af IgA hjælper immunkomplekser indeholdende IgA for at undgå cellesekretion af reticuloendotelialsystemet og bidrager til deres afsætning i glomeruli i nyrerne.

MEMBRANO-PROLIFERATIVE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEPHRITIS

Hovedegenskaberne er spredning af mesangiumceller og udvidelse af volumenet af mesangialmatrixen med en diffus stigning i vaskulære sløjfer, der skaber et billede af glomerulus samt en fortykkelse af kældermembranen. Spredning af mesangiumceller skyldes virkningerne af vækstfaktorer: epidermal vækstfaktor, blodpladevækstfaktor; thrombospondin. Kombinationen af ​​skade på den glomerulære membran og proliferation af mesangium fører til udvikling af tegn på nefrotiske og nefritiske syndromer. En ultrastrukturel undersøgelse skelner mellem to hovedtyper af mesangiokapillær nefritis: type 1 (med subendotelial arrangement af immunkomplekser) og type 2 ("tæt deponeringssygdom") med påvisning af tætte aflejringer i den glomerulære basalmembran. I ca. 30% af tilfælde af type 1 mesangiokapillær nefritis er de forbundet med infektion med hepatitis C-viruset.

Membranøs glomerulonephritis

Membranøs glomerulonephritis er karakteriseret ved diffus fortykning af glomeruliens kældermembran med dannelsen af ​​subepiteliale fremspring omkring deponering af immunkomplekser. Immunaflejringer deponeret under epitelceller (podocytter) svækker signifikant deres funktioner, som manifesteres af massiv proteinuri. Gradvist udvider kælderen membranen, gafler og "absorberer" immunforekomster, der danner de såkaldte "rygsøjler". Udvikle sclerotiske processer, spændende indsamlingsrør og interstitium. Den mest sandsynlige årsag til udviklingen af ​​denne variant af glomerulonefritis betragtes som "molekylær mimicry" og tabet af tolerance over for autoantigener. Cirkulerende komplementbindende antistoffer kombinerer med Ar på podocytprocesserne til dannelse af in situ immunkomplekser. Aktivering af komplement fører til dannelsen af ​​et membranangrebskompleks (C5b-C9) med skade på podocytterne.

Glomerulonephritis med minimale ændringer

Glomerulonephritis med minimale ændringer - med lysmikroskopi og immunfluorescensundersøgelse registrerer ikke nogen patologiske ændringer, men elektronmikroskopi finder fusion (udjævning) af de små podocytben langs glomerulære kapillærer, hvilket medfører tab af den negative ladning af den glomerulære kælder og normalt den "store" proteinuri. Immunaflejringer er ikke påviselige. Skaderne på glomeruli er forbundet med cirkulerende permeabilitetsfaktorer - lymfokiner på grund af nedsat T-celle respons. Hos nogle patienter observeres omdannelse til fokal segmentel glomerulosklerose.

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS

Individuelle glomeruli er involveret i processen (fokalændringer), hærdning af individuelle segmenter forekommer i dem (segmentændringer); de resterende glomeruli er intakte. I patogenesen af ​​fokalsegmentel glomerulosklerose gives humoral permeabilitetsfaktorer såvel som molekylære mekanismer betydning. I familiære former for fokal segmentel glomerulosclerose, mutationer af gener af flere podocyt proteiner (fotocin, α-actin, nefrin) med en krænkelse af udtryk og funktion, der binder defekten i barrieregenskaberne af de glomerulære kapillærer og udviklingen af ​​proteinuri i disse og nogle sporadiske former for fokal segmentel glomerulosclerose. Sclerose accelererer hyperfiltrering og stigningen i intratubulært tryk, hvilket bidrager til den for store akkumulering af ekstracellulær matrix. Transformerende vækstfaktor betragtes som modulatorer af denne proces.β, angiotensin II, reaktive oxygenradikaler, endothelin, cyclinafhængige kinaseinhibitorer p21 og p27. Et hyppigt symptom, i de fleste tilfælde forud for den fokale segmentale glomerulosklerose, er en enkelt "blid" synechia af kapillærerne med en glomerulær kapsel. Efterfølgende forekommer hyalinmateriale i form af enkelte eller flere sfæriske aflejringer, som normalt er forbundet med glomeruluskapslen, i individuelle glomerulære capillarier. Pathognomonic foci af sammenbrud og atrofi af tubuli i kombination med stromasklerose. Sværhedsgraden ved morfologisk diagnose af fokal segmentel glomerulosclerose som en uafhængig form er, at udviklingen af ​​forskellige typer glomerulonefritis kan udfyldes med tilsvarende ændringer. Det er vigtigt at vurdere dynamikken i de morfologiske forandringer. Ingen immunforekomster registreres normalt; i nogle tilfælde observeres segmental IgM.

Der er såkaldt kollapsende nefropati, der er kendetegnet ved signifikant skade på podocytterne og alvorlig sammenbrud af glomeruliens kapillære sløjfer i de berørte segmenter. Sammenfaldende form af fokal segmentel glomerulosclerose er den mest almindelige variant af nyreskade hos HIV-inficerede mennesker (markøren er påvisning af HIV-genom i podocytter og rørformede celler ved anvendelse af PCR) og heroinbrugere.

Fibrillær immunotaktoid glomerulonefritis

Med lysmikroskopi varierer ændringerne fra ekspansionen af ​​mesangium og fortykning af kælderen membran til proliferativ glomerulonefritis og ekstrakapillær "hemi-moon". Typiske ændringer detekteres ved elektronmikroskopi - ekstracellulære amyloidlignende fibrillære indeslutninger i mesangium- eller kapillærvæggen; de adskiller sig fra amyloid med en større diameter, og de er heller ikke farvet med Congo rødt.

Fibroplastisk glomerulonefritis

Fibroplastisk glomerulonephritis er kendetegnet ved en signifikant sværhedsgrad af fibrotiske processer: adhæsioner (synechia) af de vaskulære lobuler med en kapsel dannes, og de glomerulære capillære loops sclerose. Sklerosen af ​​glomerulus kapillarer skyldes den progressive ophobning i mesangiumet og ud over dets grænser den ekstracellulære matrix syntetiseret af mesangialceller under påvirkning af den transformerende vækstfaktor-β. Når kapillarvæggens integritet er kompromitteret, trænger plasmakomponenterne ind i ekstrakapillært rum, og det resulterende fibrin provokerer udviklingen af ​​sklerotiske ændringer. I almindelighed er fibroplastiske ændringer den endelige forbindelse i "skader-inflammation-fibrose" -kæden.

KLINISK BILLEDE

Det kliniske billede af kronisk glomerulonephritis varierer betydeligt afhængigt af de kliniske og morfologiske muligheder.

KLINISK BILLEDE AFHÆNGER PÅ KLINISKE OPTION

KRONISK GLOMERULAFFRITIS MED ISOLERET URIN SYNDROME (LATENT FORM)

Denne formular udgør 50% af alle tilfælde af kronisk glomerulonefritis. Sygdommen er uanvendelig for patienten (ødem og hypertension er fraværende). I undersøgelsen blev der fundet proteinuri (ikke mere end 1-2 g / dag), mikrohematuri, leukocyturi, cylindruri (hyalin- og erytrocytcylindre). Den relative tæthed af urinen ændres ikke. Måske den primære latent og sekundært latent kursus (med delvis remission af en anden klinisk form for kronisk glomerulonefritis). Til gengæld kan latent kronisk glomerulonefritis omdannes til nefrotiske eller hypertensive former. Udviklingen af ​​kronisk nyresvigt på baggrund af en latent form forekommer langsomt (i 10-15 år eller mere).

HEMATURISK FORM

Ændringer i urinen - mikrohematuri og normalt uudtrykt proteinuri (mindre end 1,5 g / dag). Eksternale symptomer (ødem, AH) er fraværende. CKD udvikler langsomt.

HYPERTONISK FORM

I lang tid, før udviklingen af ​​kronisk nyresygdom tager 20-30 år. Det kliniske billede er domineret af symptomer på forhøjet blodtryk (hovedpine, synsforstyrrelser - et slør, blinker af "fluer" foran øjnene, karakteristiske forandringer i øjets fundus, smerter i forkardskabsregionen, tegn på venstre ventrikulær hypertrofi). AG er først intermitterende i naturen og tolereres godt af patienterne. Urinsyndrom er minimal - lille proteinuri, undertiden mikrohematuri og cylindruri. I modsætning til hypertension observeres disse ændringer i urin i kronisk glomerulonephritis fra sygdommens begyndelse. AH bliver gradvis stabil og resistent over for lægemiddelterapi, og i terminalperioden bliver det ofte ondartet. På baggrund af en signifikant stigning i blodtrykket er udviklingen af ​​akut venstre ventrikulær svigt muligt.

NEPHROTISK FORM

Denne form er præget af udviklingen af ​​nefrotisk syndrom - daglig proteinuri over 3,5 g / dag (mere præcist mere end 3,5 g / 1,75 m 2 om 24 timer), hypoalbuminæmi, hyperlipidæmi med efterfølgende lipiduri, hyperkoagulation, ødem. Nøglesymptomet er massiv ("stor") proteinuri associeret med en nyrefilterskade, dvs. kælderen membran og podocytter. De resterende manifestationer af nefrotisk syndrom er afledt af proteinuri og kan udtrykkes i varierende grad.

Så jo højere niveauet af proteinuri, jo lavere albuminindhold i blodet. Konsekvensen af ​​hypoalbuminæmi er et fald i det onkotiske tryk i plasma, hvilket fører til udseende af ødem. Faldet i det intravaskulære væskevolumen fører til aktivering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet, samt en stigning i tonen i den sympatiske deling af det autonome nervesystem. Et antidiuretisk hormon frigives, og inhibering af atriel natriuretisk faktor syntese forekommer. Kombinationen af ​​neurohumoral mekanismer fører til en forsinkelse i kroppens salte og vand.

• Udskillelse med urin af transferrin forklarer mikrocytisk hypokrom anæmi forbundet med nefrotisk syndrom.

• Tab af cholecalciferolbindende protein med urin fører til vitamin D-mangel og som følge heraf hypocalcæmi og sekundær hyperparathyroidisme.

• Urinudskillelse af thyroxinbindende protein ledsages af et fald i koncentrationen af ​​thyroxin i blodet.

• Hypoalbuminæmi ændrer signifikant farmakokinetikken af ​​lægemidler, der transporteres af blod i den tilstand, der er forbundet med proteiner, hvilket signifikant øger risikoen for bivirkninger og toksiske virkninger af lægemidler i nefrotisk syndrom.

• Hyperlipidæmi kan skyldes tab af protein i urinen, der regulerer lipidhomeostase; Derudover øges leverens syntese af leveren, da det plasma-onkotiske tryk falder. De fleste patienter øger koncentrationen af ​​triglycerider, total cholesterol, LDL og i svær nefrotisk syndrom - VLDL. Ændringer i lipidmetabolisme kan bidrage til aterosklerotiske vaskulære ændringer (markant udvikling af myokardieinfarkt hos patienter med et langt eksisterende nefrotisk syndrom) og ikke-immune progression af glomerulopati.

• Hyppigheden af ​​hyperkoagulering er forbundet med fjernelse af antitrombin III, ændringer i koncentrationerne af proteiner C og S, hyperfibrinogenæmi på grund af øget syntese af fibrinogen i leveren i kombination med svækkelse af fibrinolyseprocesserne. Derudover noteres blodpladehyperaggregation under betingelserne for nefrotisk syndrom.

• Tendensen til hyperkoagulering med nefrotisk syndrom bestemmer en øget risiko for nyre-venetrombose og lungeemboli. Sandsynligheden for renal vene-trombose er højest i forhold til nefrotisk syndrom i tilfælde af membran-og membranproliferativ glomerulonephritis såvel som i amyloidose. Nyrotrombose (som en komplikation af det nefrotiske syndrom) kan være akut (udvikling af abdominalsmerter, brutto hæmaturi, venstrefløjen af ​​testikelmembraner, GFR er reduceret) eller kronisk (mindre symptomatisk, ofte vanskelig at diagnosticere).

• Ud over en stor mængde protein kan røde blodlegemer, hvide blodlegemer (hovedsageligt lymfocytter) og cylindre detekteres i urinen i små mængder. Også kendetegnet ved øget ESR og anæmi.

BLANDET FORM

Denne form indebærer en kombination af nefrotisk syndrom og hypertension. Det bemærkes sædvanligvis for sekundær kronisk glomerurinsygdom (for eksempel for SLE, systemisk vaskulitis). Det har en ugunstig prognose: CKD udvikler sig om 2-3 år.

TERMINAL GLOMERULONEPHRITIS

Denne formular betragtes som den endelige af enhver glomerulonefritis (udvælgelsen af ​​denne formular er ikke anerkendt af alle forfattere). Det kliniske billede svarer til kronisk nyresvigt og måler forskellene mellem formerne for kronisk glomerulonefritis, hvilket førte til dets udvikling. For nylig er udtrykket "kronisk nyresygdom" (CKD - ​​kronisk nyresygdom) blevet foreslået for alle former for nyreskade, hvilket indikerer stadiet af kronisk nyresygdom, hvilket er berettiget ved at løse fælles taktiske opgaver: nyreudskiftningsterapi og nyretransplantation.

KLINISK BILLEDE AFHÆNGER PÅ DEN MORFOLOGISKE FORM

Mezangioproliferative glomerulonefritis

Mesangioproliferative glomerulonefritis manifesterer med isoleret urinssyndrom, akut-nefritiske eller nefrotiske syndromer.

IgA-nefropati (Berger-sygdom) er den hyppigst forekommende kliniske variant (50-60% af alle tilfælde), der hovedsageligt observeres hos mennesker under 25 år med overvejende overvejelse hos mænd. Karakteriserede episoder af brutto hæmaturi med smerter i lændehvirvelsområdet i forbindelse med nasopharyngeale eller gastrointestinale infektioner. I modsætning til akut post-infektiøs glomerulonefritis falder tidspunktet for indtræden af ​​nyresymptomer sammen med virkningen af ​​provokerende faktorer. Proteinuri er ubetydelig, så der er ikke ødem eller de er milde. HELL i det normale område. I ca. 30% af tilfældene (normalt hos personer over 25 år, uanset køn) er der konstateret vedvarende mikrohematuri med tilhørende proteinuri af forskellig sværhedsgrad. Hos 10% af patienterne er udvikling af akutte nefrotiske eller nefrotiske syndrom muligt.

I de fleste tilfælde er kurset godartet, men i 20-40% af patienterne er progression til den sidste fase af CRF noteret i perioder fra 5 til 25 år.

MEMBRANO-PROLIFERATIVE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEPHRITIS

Membranproliferativ glomerulonefritis (mesangiokapillær) begynder ofte med akut nefritisk syndrom (af typen akut glomerulonephritis); cirka 50% af patienterne udvikler nefrotisk syndrom. Muligt isoleret urinsyndrom med hæmaturi. Karakteriseret ved alvorlig hypertension, hypokomplementæmi og anæmi er cryoglobulinæmi mulig, især hos patienter med kronisk hepatitis C. Kurset er stadigt progressiv, og der ses også en hurtigt progressiv variant.

Membranøs glomerulonephritis

I 80% af tilfældene er nefrotisk syndrom manifesteret og oftere end i andre tilfælde kompliceret af udviklingen af ​​venøs trombose, herunder trombose i renal vene.

Glomerulonephritis med minimale ændringer

På forgrunden i det kliniske billede - nefrotisk syndrom. AH og nyresvigt forekommer sjældent, har processen en tendens til spontan opløsning. Proteinuri er massiv, hovedsageligt på grund af albumin, dog IgG og α2-makroglobulin. Gradvis forsvinder selektiviteten af ​​proteinuri, og det bliver ikke-selektivt. Mikrohematuri er noteret i 20-30% af tilfældene.

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS

Næsten 70% af tilfældene observeres vedvarende nefrotisk syndrom. Erythrocytter og leukocytter findes i urinsedimentet. AG er en vigtig del af det kliniske billede. Naturligvis udviklingen af ​​kronisk nyresvigt, 20% af patienter med nyresvigt bemærket i debut af sygdommen. Den sammenfaldende form af fokalsegmentel glomerulosklerose forbundet med hiv-infektion er karakteriseret ved et alvorligt progressivt forløb.

Fibrillær immunotaktoid glomerulonefritis

Maniveret svær proteinuri, i 50% af tilfældene - nefrotisk syndrom. Hos de fleste patienter observeres hæmaturi, hypertension og renal dysfunktion. I nogle tilfælde findes monoklonal gammopati. Strømmen er progressiv.

Fibroplastisk glomerulonefritis

I 43% af tilfældene fortsætter nefrotisk syndrom. Karakteriseret af kronisk nyresygdom forbundet med tab af funktionelle egenskaber af sclerotiske modificerede nefroner.

Alle disse kliniske varianter og morfologiske former for kronisk glomerulonephritis er kendetegnet ved kursets varighed, hastigheden af ​​dannelsen af ​​nyresvigt, tendensen til tilbagefald af aktiviteten af ​​processen. Det er nødvendigt at tage højde for vigtigheden af ​​forværring, som undertiden viser et billede af hurtigt progressiv glomerulonefrit, hvilket kræver en hurtig løsning på spørgsmålet om mere aktiv behandling (se kapitel 31 "Hurtigt progressiv glomerulonefritis").

KOMPLIKATIONER

Komplikationer af kronisk glomerulonephritis - nyresvigt, venstre ventrikulær svigt på baggrund af hypertension, slagtilfælde, sammenfaldende infektioner (herunder urinvejsinfektioner), trombose, nefrotisk krise. Sidstnævnte er præget af feber, mavesmerter, migrerende rozhnopodobnoy erythema, udvikling af hypovolemisk shock. Patogenesen af ​​nefrotisk krise fortsætter med at blive undersøgt, aktiveringen af ​​kallikrein-kininsystemet, DIC er vigtigt. De mulige komplikationer af aktiv immunosuppressiv terapi - cytopeni (agranulocytose, etc.), infektioner (herunder "steroid tuberkulose"), osteoporose, hæmoragisk cystitis, hyperglykæmiske tilstande bør nævnes specifikt.

DIAGNOSE

Diagnose af kronisk glomerulonephritis er baseret på definitionen af ​​det førende syndrom - isolerede urin, akut nefritisk, nefrotisk syndrom, hypertension syndrom. Et ekstra tegn betragtes som symptomer på CKD.

SYNDROME DIAGNOSTICS

NEPHROTISK SYNDROME

Nefrotisk syndrom ses oftest med glomerulonephritis med minimal ændringer, membranøs glomerulonephritis (både primær og sekundær), fokal segmentel glomerulosclerose, diabetisk glomerulosclerose, nyreamyloidose.

OSTRONEFRITISK SYNDROME

Akut nefritis syndrom er en kombination af hæmaturi, proteinuri, hypertension og ofte et fald i nyrefunktionen. Mulig med hurtigt progressiv glomerulonefritis, mesangiokapillær glomerulonefritis, mesangioproliferativ glomerulonefritis, forværring af lupusnefritis.

ARTERIAL HYPERTENSION

AG i kombination med proteinuri og minimale ændringer i urinsedimentet ud over kronisk glomerulonephritis forekommer hos diabetisk nefropati, nyreskade inden for rammerne af hypertension. I sidstnævnte tilfælde er AH signifikant før indtræden af ​​nyresymptomer; hyppigere end med glomeruloneritis forekommer hypertensive kriser.

URINAR SYNDROME

Urinsyndrom består sædvanligvis af symptomer på hæmaturi, proteinuri, leukocyturi med lymfocyturi, cylindruri og deres kombinationer (tabel 33-3).

Tabel 33-3. Årsager til isoleret hæmaturi

Tumor, sten, infektion (primært tuberkulose) i nogen del af urinvejen

Allport sygdom (sensorineural høretab, linsepatologi, gradvist udvikling af nyresvigt)

Berger sygdom (IgA nefropati)

Godartet hæmaturi (en sygdom med tynde basalmembraner er en arvelig patologi, der ikke afslører ændringer i renvæv under lys- og immunfluorescensmikroskopi, men elektronmikroskopi afslører et fald i tykkelsen af ​​kældermembranen på mindre end 300 nm)

• Hæmaturi. Af disse grunde er isoleret hæmaturi en indikation for udskillelsesurografi, cystoskopi og selektiv angiografi. Med de fleste nefrologiske sygdomme kombineres hæmaturi med proteinuri.

• Proteururi kan være forbundet med inflammatorisk glomerulonefrit eller ikke-inflammatorisk (diabetisk nefropati, amyloidose) glomerulær skade eller tubulo-interstitiel læsioner af forskellige ætiologier (se kapitel 36 Tubulo-interstitial nefropati). I sidstnævnte tilfælde er proteinuri aldrig massiv. Proteinfyldning skelnes - en særlig variant oftere af "stor" proteinuri, der er forbundet med myelom med tilstedeværelsen af ​​paraprotein i blodet (hyperproteinæmi). Der er også en godartet proteinuri (forekommer under febrile reaktioner, hypotermi, følelsesmæssig stress, ledsager hjertesvigt og obstruktiv søvnapnø). Udtrykket "godartet" afspejler en gunstig prognose for nyrefunktionen. Ortostatisk proteinuri forekommer kun i opretstående position; det ses normalt hos unge, det kan være konstant eller periodisk, har en gunstig prognose.

• Leukocyturi med glomerulonefritis er oftere lymfocyturi (mere end 20% af urinleukocyt-leukocytter er lymfocytter).

Nyrebiopsi

En punkteringsbiopsi af nyren udføres for at bestemme den morfologiske form for kronisk glomerulonefritis, hvilket er nødvendigt for et passende valg af behandlingstaktik. Denne procedure er kontraindiceret i følgende tilfælde.

• At have en enkelt fungerende nyre.

• Forhøjet venetryk i det systemiske kredsløb - i tilfælde af ret ventrikelinsufficiens.

• Mistanke om nedsat nyrefenstrombose.

• Hydro og pyonephrose.

• Nyrearterieaneurisme.

• Mistænkt malign neoplasma.

DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS

Kronisk glomerulonephritis skal differentieres med kronisk pyelonephritis, akut glomerulonephritis, nefropati gravid, kroniske tubulointerstitiel nefritis forskellige ætiologier, alkoholisk nyresygdom, amyloidosis og diabetisk nefropati, og renal sygdom i systemiske bindevævssygdomme (primært SLE) og systemisk vasculitis, myelomatose sygdomme, nyretrombose og inferior vena cava (se ovenfor "Komplikationer").

• Kronisk pyelonefritis er præget af asymmetri af læsionen, forandringer i nyrens bækkenbekæmpelse, forværringer med feber og kuldegysninger, bakteriuri, neutrofileuri (lymfocyt i urinsedimentation glomerulonefritis er fraværende).

• Ved akut glomerusnefritis er de ofte forbundet med en udsat streptokokinfektion, men i modsætning til IgA nefropati er eksponeringen 10-14 dage. Karakteriseret ved akut start og spontan genopretning. Sædvanligvis syge børn og unge.

• Kronisk tubulo-interstitial nefritis manifesterer nedsat tubulær funktion: proteinuri (ikke når de værdier, der er karakteristiske for det nefrotiske syndrom), polyuria, et fald i relativ tæthed og urinforsurgring, hyperproteinæmi mv.

• Hvis der er mistanke om amyloidose, er det meget vigtigt at påvise baggrundspatologi (kronisk inflammation, primært reumatoid arthritis, myelom, familiefamilie i Middelhavet). Bevarelse af normal eller forøget nyrestørrelse og nefrotisk syndrom i kronisk nyresygdom øger sandsynligheden for amyloidose (såvel som diabetisk nefropati). Vævbiopsi er afgørende (påvisning af amyloid i nyren, tyggegummi, endetarm, fedtvæv).

• Hvis patienten har diabetes mellitus eller dens komplikationer (for eksempel diabetisk retinopati), skarpe ændringer i urinsedimentet, normale eller lidt forøgede nyrestørrelser, er en diagnose af diabetisk nephropati sandsynligvis selv uden punktering af nyrerne.

• Nyfropati af gravide: symptomer på nyreskade forekommer i anden halvdel af svangerskabsperioden, ledsaget af høj hypertension og andre tegn på præ- og eclampsia. En særlig form for alvorlig præeklampsi er HELLP syndrom (hæmolyse, forhøjet leverenzymer, lavt blodplade), hvor hæmolyse, leverskader og trombocytopeni udvikles sammen med AH og nyreskade.

• Funktionerne i alkoholnephropati omfatter vedvarende smertefri mikrohematuri i kombination med minimal eller moderat proteinuri, vedvarende forhøjelse af IgA-koncentration i blodet og hyperuricæmi.

• Nyreskade i SLE (lupus nefritis) og systemisk vaskulitis ledsages af tegn på en systemisk sygdom (artikulære og hudsyndromer, LE-celler, hypergammaglobulinæmi, autoantistoffer, såsom ANCA osv.).

BEHANDLING

Behandling af kronisk glomerulonephritis omfatter:

• eliminering af den etiologiske faktor (herunder under eksacerbation)

• eliminering fra blodet i CEC og andre faktorer af immune inflammation;

• gennemfører immunsuppressiv terapi

• reduktion af forhøjet blodtryk og andre effekter, som reducerer intraglomerulær hypertension

• korrektion af hyperlipidæmi og hyperkoagulering

• fjernelse af kvælstofmetabolismeprodukter (hæmodialyse og hæmosorption)

Med langt avanceret CRF er kronisk hæmodialyse og nyretransplantation angivet.

Et af de lovende områder af nefrologi i de senere år er udviklingen af ​​nefrobeskyttende terapi med det formål at hæmme udviklingen af ​​nyresygdomme ved at påvirke de fælles ikke-immunforbindelser i deres patogenese. Blandt tilgange til nefrobeskyttelse er der stor betydning for udjævningen af ​​proteuriens nefrotoksiske virkninger, hvilket i sidste ende fører til omformning af den tubolo-interstitiale vævs-tubulo-interstitiale fibrose (se nedenfor).

ALMINDELIGE HENDELSER

Det er nødvendigt at undgå overkøling, fysisk overspænding. Uønskede temperaturforhold er kontraindiceret (arbejde under forhold med høj og lav omgivelsestemperatur). Særlig forsigtighed skal tages i tilfælde af akut respiratoriske sygdomme eller forværring af kroniske infektionsfaktorer (tonsillitis, bihulebetændelse osv.). I disse situationer er bed resten vist, antibiotikabehandling udføres.

Anbefal lavprotein kost (positiv effekt på intraglomerulær hypertension). Undtagelserne er tilfælde af nefrotisk syndrom med hypoalbuminæmi under 30 g / l, når restriktionen af ​​proteinet er ineffektiv. En streng lavproteindie (0,3 g / kg pr. Dag) hos patienter med kronisk nyresvigt er mulig mod baggrund af samtidig administration af essentielle aminosyrepræparater og deres ketoanaloger (for eksempel Ketosterila, 10-12 tabletter pr. Dag). I det nefrotiske syndrom er hypocholesterol diæt og fødevarer, der indeholder flerumættede fedtsyrer (havfisk, solsikkeolie) rationelle.

IMMUNOSUPRESSIV TERERI

Denne type terapi indebærer udnævnelse af to grupper af lægemidler - HA og cytostatika (både individuelt og i kombination). Muligheden for at anvende dem afhænger væsentligt af den morfologiske form af glomerulonefritis.

• HAs er indiceret i nærvær af nefrotisk syndrom eller alvorlig proteinuri med høj sandsynlighed for udvikling af nefrotisk syndrom. Kontraindikationer til udnævnelse af GC i kronisk glomerulonephritis betragtes som høj (dårligt korrigeret) hypertension og kronisk nyresvigt. De mest effektive stoffer i denne gruppe til mesangioproliferative glomerulonefritis og glomerulonefritis med minimale ændringer. Med membranøs glomerulonephritis er virkningen tvivlsom. Med membranproliferativ glomerulonephritis og fokalsegmentel glomerulosklerose GK er mindre effektive. Brug to måder at introducere GK på.

◊ Oralt: Den gennemsnitlige dosis er i form af prednison 1 mg / kg / dag (normalt foreskrevet i 2 måneder) efterfulgt af et gradvist fald (5 mg / uge til en dosis på 30 mg / dag, derefter 2,5-1, 25 mg / uge op til fuld aflysning).

◊ Pulserapi indebærer intravenøs dråbe af methylprednisolon i en dosis på 1000 mg 1 gang om dagen i 3 dage i træk. Normalt ordineret til svær nefrotisk syndrom, den hurtige udvikling af sygdommen.

• Cytostatika (cyclophosphamid ved 2-3 mg / kg / dag, chlorambucil ved 0,1-0,2 mg / kg / dag, cyclosporin ved 2,5-3,5 mg / kg / dag) er vist med aktive former for glomerulonephritis med høj risiko for progression af nyresvigt såvel som i nærvær af kontraindikationer til udnævnelse af GK, fravær af terapeutisk virkning eller udvikling af udtalte bivirkninger ved deres anvendelse (i sidstnævnte tilfælde foretrækker en kombineret anvendelse til reduktion af dosis af GK). Narkotika i denne gruppe ordineres oralt; cyclophosphamid også i form af pulsbehandling ved 15 mg / kg (eller 0,6-0,75 g / m2 kropsoverflade) intravenøst ​​månedligt.

• Kombineret brug af HA og cytostatika betragtes som mere effektiv end monoterapi med HA. Ponticelli-ordningen giver mulighed for veksling af behandlingscykler med prednison (1 måneders varighed) og chlorambucil (6 måneders varighed) i 6 måneder. I begyndelsen af ​​en månedlig behandling med prednison administreres en tre-dages pulsbehandling med methylprednisolon, foreskrives prednisonen 0,4 mg / kg / dag oralt i 27 resterende dage. Månedlig behandling med chlorambucil involverer oral administration af lægemidlet ved 0,2 mg / kg / dag.

• Selektive immunosuppressive midler: lægemidler fra calcineurin-gruppen - cyclosporin, mycophenolatmofetilinhibitor af nukleotidsyntese, en inhibitor af intracellulær signaloverførsel fra vækstfaktorreceptorer - sirolimus. Den største erfaring er opnået med hensyn til cyclosporin (se nedenfor - "Behandling af individuelle morfologiske former"). Indikationerne for cyclosporinbehandling er hyppige gentagelser af GC-følsomt nefrotisk syndrom (med minimale ændringer i glomerulonephritis) og GC-resistent nefrotisk syndrom (med fokalsegmentel glomerulær sclerose og membranøs glomerulonephritis). På grund af den mulige nefrotoksiske effekt er brugen af ​​cyclosporin begrænset til markerede sklerotiske ændringer med nedsat nyrefunktion og svær hypertension.

ANTIKOAGULANTER OG ANTIAGREGANTS

Narkotika af disse grupper af lægemidler, der anvendes i de kombinerede ordninger, med hypertonisk form af glomerulonefritis og kronisk glomerulonefritis med isoleret urinssyndrom og nedsat nyrefunktion. Dipyridamol er ordineret i en dosis på 400-600 mg / dag, clopidogrel i en dosis på 0,2-0,3 g / dag.

KOMBINERET THERAPI

Det indebærer udpegelse af en trekomponentordning (cytostatika eller GK, blodplader, heparinnatrium) eller en firekomponentskema (GK, cytostatika, antiaggreganter, heparinnatrium med overgangen til warfarin eller phenindion).

ANTIHYPERTENSIV OG NEPHROPROTECTIVE THERAPY

Ideelt er det nødvendigt at kompensere ikke kun systemisk arteriel, men også intraglomerulær hypertension. Det er nødvendigt at begrænse saltforbruget til 3-5 g / dag og observere sengeluften ved højt blodtryk. Men lægemiddelterapi har den største effekt.

• ACE-hæmmere og angiotensin-AT1-receptorblokkere, ud over at reducere blodtrykket, reducerer intraglomerulært kapillærtryk, hyperfiltrering og proteinuri. Desuden reducerer lægemidler i denne gruppe de proinflammatoriske virkninger af proteinuri, hvilket forhindrer aktiveringen af ​​transkriptionsfaktor NF-a induceret af proteinuri.κB i rørformede epithelceller og frigivelsen af ​​kemokiner i interstitiet, hæmmer tubulointerstitiel fibrose gennem inhibering af syntese af makrofager og proliferative fibroblaster af hovedprofibergenet cytokin - en transformerende vækstfaktor -β og ved at reducere dannelsen af ​​plasminogenaktivatorinhibitor, som hæmmer processen med proteolytisk nedbrydning af den ekstracellulære matrix. I forbindelse med disse multifaceted virkninger betragtes ACE-hæmmere og angiotensin-AT1-receptorblokkere nu som en central del af en nefrobeskyttelsesstrategi. Tidlig indledning af behandling med ACE-hæmmere og / eller angiotensinreceptor AT1-blokkere er mere tilbøjelige til at hæmme CRF's fremgang, og deres anvendelse er berettiget, selv i situationer, der ikke ledsages af hypertension.

◊ Af ACE-hæmmere anvendes enalapril 5-20 mg / dag hyppigst i 1-2 doser, fosinopril 10-20 mg 1 gang dagligt, Trandolapril 2-8 mg 1 gang dagligt og fra AT1-angiotensinreceptorblokkere - losartan, 25-100 mg / dag i 1-2 doser, valsartan, 80-160 mg en gang daglig, irbesartan, 150-300 mg en gang dagligt. Dosis af lægemidler korrigeres afhængigt af blodtryksniveauet, serumkoncentrationen af ​​kreatinin og kalium. Disse to grupper af lægemidler kan kombineres med hinanden for at opnå en mere udtalt antihypertensiv og antiproteinurisk virkning.

◊ Kontraindikationer til ordinering af ACE-hæmmere: alvorlig nyresvigt (hyperkalæmi, serumkreatininkoncentration over 500-600 μmol / l), bilateral renalarterie-stenose.

◊ I tilfælde af hyperkalæmi eller dårlig tolerance af ACE-hæmmere, ordineres de i mindre doser i kombination med blokere af langsomme calciumkanaler i ikke-dihydropyridin-serien.

• Af de langsomme calciumkanalblokkere foretrækkes det ikke-dihydropyridinlægemidler (verapamil 120-480 mg / dag i 2-3 doser, diltiazem 180-360 mg / dag i 2-3 doser). Langsomt calciumkanalblokkere i dihydropyridinserien kan reducere GFR, så de kan anvendes til alvorlig hypertension i kombination med andre lægemidler. Langsomme calciumkanalblokkere ud over den antihypertensive har en antiproteinurisk virkning, men i mindre grad end ACE-hæmmere. Den antiproteinuriske virkning af denne gruppe af lægemidler er hovedsagelig forbundet med et fald i sværhedsgraden af ​​systemisk hypertension og antiaggregatvirkning.

• Statiner (inhibitorer af 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzym A reduktase) har også nefrobeskyttende egenskaber, og statins antiinflammatoriske virkning er ikke mindre vigtig for realiseringen af ​​nefroprotektion end deres antilipidemiske virkning. Statiner hæmmer ekspressionen af ​​plasminogenaktivatorinhibitoren, forbedrer syntesen af ​​vævsplasminogenaktivator. Simvastatin ordineres til 20-40 mg / dag, fluvastatin ved 20-80 mg / dag mv.

• Muligheden for at anvende nye klasser af lægemidler som f.eks. Vasopeptidasehæmmere, endothelin-1-antagonister, anti-kemokinlægemidler (AT, neutraliserende kemokiner, antagonister af kemokinreceptorer), proteinkinasehæmmere, aktivering af transkriptionsfaktoren NF-κB, et al. Nogle af dem er allerede blevet præklinisk testet med succes.

ANTIOXIDANTTERAPI

Antioxidanter (for eksempel tocopherol, trimetazidin) tiltrækker mange forskeres opmærksomhed, men overbevisende bevis for deres effektivitet er endnu ikke opnået.

BEHANDLING AF FONDERNE

Med et udtalt ødemsyndrom begrænser de forbruget af bordsalt og foreskriver sengeluft. Af diuretika er furosemid mest almindeligt anvendt. Brug ikke hydrochlorthiazid (nedsat nyrefunktion); forsigtighed er nødvendig med hensyn til kaliumbesparende diuretika (faren for hyperkalæmi), guanethidin og minoxidil (en abrupt forsinkelse af natriumioner og et fald i GFR).

BEHANDLING AF SÆRLIGE MORFOLOGISKE FORMER

I en hvilken som helst form for kronisk glomerulonefritis foreskrevet sengeluft, diæt, symptomatisk terapi (beskrevet ovenfor) eliminerer om muligt den etiologiske faktor (infektion, tumor). Egenskaber ved behandling af individuelle morfologiske former vedrører hovedsagelig patogenetisk immunosuppressiv terapi.

Mezangioproliferative glomerulonefritis

Med langsomt progressive varianter, herunder hos patienter med IgA nefropati med episoder med brutto hæmaturi og minimal proteinuri, er der ikke behov for immunosuppressiv behandling. Hos patienter med højere risiko for progression (markeret proteinuri eller nefrotisk syndrom, AH), ordineres HA til 1 mg / kg / dag i 2-3 måneder, med tilbagefald øger de behandling med cytostatika. Det er muligt at anvende tre- og fire-komponent ordninger. Effekten af ​​aktiv immunosuppressiv terapi på den langsigtede prognose (varigheden af ​​vedligeholdelsen af ​​nyrefunktioner) i denne form for glomerulonefritis forbliver imidlertid uklar.

MEMBRANO-PROLIFERATIVE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEPHRITIS

Der er intet overbevisende tegn på fordelene ved enhver patogenetisk behandling af denne form for glomerulonefritis. Betydningen af ​​at behandle den underliggende sygdom er ubestridelig. AH-kontrol er påkrævet; præference er givet for ACE-hæmmere. I nærvær af nefrotisk syndrom og nedsat nyrefunktion er kombinationsbehandling med HA og cyclophosphamid oralt eller i form af pulser i mindst 6 måneder berettiget, med tilsætning af antiplatelet midler (dipyridamol) og antikoagulantia (warfarin, phenyndion).

Membranøs glomerulonephritis

Hvad angår brug af immunosuppressiv terapi, er udtalelsen tvetydig. Mange tror, ​​at immunsuppressiva kun skal anvendes til patienter med høj proteinuri og / eller nyreinsufficiens for at undgå dens progression, men der er også tilhængere af den tidlige anvendelse af "aggressive" tilgange. Ved GK-monoterapi kan remission ikke opnås; bedre resultater opnås ved kombineret brug af GK og cytostatika, for eksempel ifølge Ponticelli-ordningen med månedlig veksling af methylprednisolon og chlorambucil. Der er information om den vellykkede brug af membranøs glomerulonephritis pulsbehandling med cyclophosphamid 1 g intravenøst ​​pr. Måned. Ikke desto mindre er det på grund af hyppige spontane remissioner nødvendigt at afveje fordele og skader ved cytostatisk behandling i hver specifik situation. I dag forekommer det hensigtsmæssigt hos patienter med membranøs glomerulonephritis uden nefrotisk syndrom (med mulige komplikationer) og normal nyrefunktion at ordinere ACE-hæmmere med et antiproteinurisk og nefroprotektivt formål.

Glomerulonephritis med minimale ændringer

Glomerulonefrit med minimal forandringer behandler GK. 90% af børnene og 50% af voksne med denne form for glomerulonefritis udvikler remission inden for 8 uger efter behandling med prednison. Hos voksne er prednisolon foreskrevet ved 1-1,5 mg / kg i 4 uger, derefter ved 1 mg / kg hver anden dag i yderligere 4 uger. Med en stigning i behandlingsvarigheden op til 20-24 uger sker remission hos 90% af voksne patienter. Immunosuppressiva stoffer - cyclophosphamid ved 2-3 mg / kg / dag eller chlorambucil ved 0,1-0,2 mg / kg / dag anvendes i tilfælde, hvor en tilstrækkelig dosis HA ikke er effektiv, og hvis de efter længere tids brug ikke kan annulleres. på grund af gentagelse.

Når forsøg på at forhindre gentagelse af det nefrotiske syndrom ved hjælp af alkyleringsmidler ikke lykkes, ordineres cyclosporin i en dosis på 3-5 mg / kg / dag (børn 6 mg / m 2). Langsigtet behandling begynder dosis af lægemidlet at falde tidligst 6-12 måneder efter opnåelse af remission; Mindste vedligeholdelsesdosis (normalt 2,5-3,0 mg / kg) tages undertiden selv i 2 år. Ved behandling med cyclosporin skal koncentrationen i blodet overvåges. Forekomsten af ​​komplikationer (hypertension, hyperkalæmi, stigning i serumkreatinin med 30% fra baseline og mere) kræver dosisjustering eller seponering af lægemidlet. Manglen på effekt af cyclosporinbehandling med en tilstrækkelig koncentration af det i blodet vurderes efter 3-4 måneders administration, hvorefter lægemidlet afbrydes.

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS

Immunsuppressiv behandling er ikke effektiv nok. Et fald i alvorligheden af ​​proteinuri ses i 20-40% af tilfældene med 8 ugers behandling af HA, effektiviteten stiger til 70% med en varighed af terapi på 16-24 uger. Patienter med nefrotisk syndrom foreskriver prednisolon ved 1-1,2 mg / kg dagligt i 3-4 måneder, derefter hver anden dag 2 måneder, hvorefter dosis gradvist reduceres, indtil lægemidlet er helt afbrudt. Effektiviteten af ​​cytostatika (cyclophosphamid, cyclosporin) er ca. 50-60%, med den kombinerede anvendelse af cytostatika med HA, falder frekvensen af ​​efterfølgende eksacerbationer. Cyclophosphamid kan indgives oralt i doser på 2-3 mg / kg / dag eller som en pulsbehandling med intravenøse doser på 1.000 mg / dag en gang om måneden. Med resistens mod HA foretrækkes cyclosporin (3-5 mg / kg / dag oralt), og remission opnås hos 25-50% af patienterne.

Fibrillær immunotaktoid glomerulonefritis

Behandling af fibrillar immunotaktisk glomerulonefritis er ikke udviklet. Der blev opnået data om effektiviteten af ​​nyretransplantation.

Fibroplastisk glomerulonefritis

Diffus form af fibroplastisk glomerulonefritis er snarere en kontraindikation end en indikation for aktiv immunosuppressiv terapi, da opløsningen af ​​de sclerotiske processer ikke forekommer, og de resulterende bivirkninger af lægemidlet er ret alvorlige.

BEHANDLING AF KRONISK GLOMERULONEPHRITIS AF KLINISKE FORMER

Udført, når det er umuligt at udføre en biopsi af nyrerne. I alle kliniske former er det først nødvendigt at påvirke den etiologiske faktor, hvis det kan etableres (infektion, tumorer, stoffer). Selv når der modtages data morfologisk undersøgelse af nyrevæv kliniske kriterier evaluering af sværhedsgraden og prognose af glomerulonephritis er vigtige for valget af en passende behandling.

KRONISK GLOMERULAFFRITIS MED ISOLERET URINAR SYNDROME

I latent form (uden AH og uændrede nyrefunktioner) er aktiv immunosuppressiv terapi ikke indiceret; udføre regelmæssig overvågning med kontrol af blodtryk og kreatininniveauer i blodet. Når proteinuri er mere end 1 g / dag, er ACE-hæmmere ordineret.

HEMATURISK FORM

Bemærk den inkonsekvente virkning af prednison og cytostatika. Patienter med isoleret hæmaturi eller hæmaturi kombineret med en lille proteinuri anbefales langvarig brug af ACE-hæmmere (selv med normalt blodtryk) og dipyridamol.

HYPERTONISK FORM

En uundværlig regel - korrektionen af ​​hypertension, primært ACE-hæmmere. Du skal stræbe efter at reducere blodtrykket til 120-125 / 80 mm Hg. I eksacerbationer (især type ostronefriticheskogo syndrom) cytostatika anvendes i sammensætningen af ​​trekomponent ordning. HA kan indgives på tidspunkter som monoterapi i en dosis på 0,5 mg / kg / dag (i form af prednisolon) eller indad ved den samme dosis i kombinerede kredsløb.

NEPHROTISK FORM AF KRONISK GLOMERULEEPHRITIS

Den nefrotiske form for kronisk glomerulonefritis betragtes som en indikation for administration af prednison (methylprednisolon) oralt og i form af "pulsbehandling", cytostatika, antiplateletmidler og antikoagulantia. Brugte diuretika og antihyperlipidæmiske lægemidler.

CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS MIXED TYPE

Kronisk glomerulonephritis af blandet type behandles aktivt ved hjælp af tre- eller firekomponentordninger. Brug antihypertensive stoffer, diuretika.

SUNDHEDSBEHANDLING

Den vigtigste terapeutiske faktor er virkningen af ​​et tørt og varmt klima.

• Indikationer: latent form for glomerulonefritis, hæmaturform uden groft hæmaturi, hypertensive form med blodtryk ikke højere end 180/105 mm Hg, nefrotisk form i remission.

• Kontraindikationer: Forværring af glomerulonefritis, markeret nedsat nyrefunktion, høj AH, brutto hæmaturi. Indledende manifestationer af kronisk nyresvigt betragtes ikke som en kontraindikation til spa-behandling.

klinisk undersøgelse

Patienter med kronisk glomerulonephritis bør være under konstant tilsyn af en terapeut (nephrologist). Reglerne for klinisk undersøgelse for kronisk glomerulonephritis udvikles under hensyntagen til den kliniske klassifikation.

• latent og hæmatisk form Hyppigheden af ​​besøg - 2 gange om året. Observerede parametre: legemsvægt, blodtryk, øjets fundus, urinanalyse ifølge Nechyporenko, generel analyse og blodelektrolytter, proteinogram, proteinindhold i daglig urin, serumkreatininkoncentration, urinstof, Reberg-Tareev-test. Årligt ultralyd af nyrerne. Når hæmaturi patienten sendes til høringen til urologen.

• Hypertensive form - de samme forskningsmetoder, men observationen skal udføres 1 gang i 1-3 måneder.

• Nefrotisk og blandet form. Forskningsområdet er det samme, hyppigheden af ​​observation - 1 gang i 1-2 måneder. Der bør lægges særlig vægt på sværhedsgraden af ​​ødemsyndrom og elektrolytens sammensætning af blod i forbindelse med brugen af ​​diuretika.

Forværring af enhver form for kronisk glomerulonefritis betragtes som en indikation for indlæggelse af hospitaler. Med midlertidig invaliditet (mere end 2 måneder) uden at vende symptomerne på sygdommen, er det nødvendigt at tage fat på problemet med handicap.

PROGNOSE

Mesangioproliferative glomerulonefritis. Negativ prognostisk værdi har proteinuri og når tærsklen til nefrotisk syndrom. I de fleste tilfælde har IgA nefropati et godartet kursus, men 20-40% af patienterne kommer til CRFs terminale fase. Negative prognostiske faktorer for IgA-nefropati: Avanceret alder, mandlig køn, proteinuri over den nefrotiske tærskel (3,5 g / dag), nyresvigt i sygdommens debut, påvisning af ekstrakapillær "halvmåne" eller hyalinose af glomeruli, interstitiel fibrose under biopsi.

Membranøs glomerulonephritis. Nefrotisk syndrom i membranøs glomerulonefritis forsvinder spontant hos 40% af patienterne, genvinder i 40% og fortsætter kontinuerligt med langsom udvikling af CRF hos 20% af patienterne. Uønskede prognostiske faktorer: mandlig køn, alderdom, vedvarende hypertension, alvorlig proteinuri og hyperlipidæmi, forringelse af nyrefunktioner, sen anerkendelse af glomerulonefritis paranoplastiske genese. Blandt komplikationerne af mulig trombose i nyrerne og lungeemboli.

Den membranproliferative (mesangiokapillære) glulonefritis har generelt en ugunstig prognose, da patogenetisk behandling er ineffektiv i denne form. Faktorer med høj risiko for progression omfatter nyresvigt ved diagnosetid, alder over 50 år, hypertension, påvisning af ekstrakapillære cellehalvfugle i glomeruli i nyrerne.

Glomerulonefrit med minimal forandringer prognostisk vurderer positivt. Spontane remissioner observeres hos 30-40% af børnene, men som voksne er de meget mere sjældne.

Fokal segmentel glomerulosklerose. Uønskede prognostiske faktorer, der indikerer muligheden for hurtig progression, indbefatter hypertension i kombination med vedvarende ildfast nefrotisk syndrom og trombotiske komplikationer.

Fibrillær immunotaktisk glomerulonephritis udvikler sig til CRF i sluttrin i 1-10 år.

Fibroplastisk glomerulonefritis - et trin til sekundær krøllet nyre og kronisk nyresvigt; den omvendte udvikling af fibroplastiske ændringer forekommer ikke.

Gravide kvinder med glomerulonefritis risikerer komplikationer under graviditet og fødsel.